•                                                       शपथ पत्र
•                                                             खंड (गॅप ) करिता 

मी विद्यार्थ्याचे नाव ————————————– ———————–

वय——- वर्ष  धंदा-शिक्षण  पत्ता  ———————– गाव——— तालुका जिल्हा छत्रपती संभाजी नगर येथील रहिवासी असून असे लिहून देतो की  काही कारणास्त किंवा अयशस्वी झाल्यामुळे माझे शैक्षणिक वर्ष 20——– ते20—–या कालावधीत  खंड गॅप दिसून येत आहेत असे या शैक्षणिक वर्षात मी इतरत्र शासकीय निमशासकीय अथवा खाजगी शाळा व महाविद्यालयांमध्ये कुठल्या प्रकारचे शिक्षण घेतलेले नाही. तरी मला चालू शैक्षणिक वर्षात शिक्षण व शिष्यवृत्ती घेण्याकरिता सदरील शप्पथ पत्र लिहून देतो की वरील प्रतिज्ञा पत्रातील संपूर्ण माहिती खरी व बरोबर आहे त्यात कोणतेही चुकीची अथवा खोटी माहिती आढळून आल्यास मी कलम मी कलम 1990व 200 नुसार शिक्षेस पात्र राहील करीत आहे शपथ पत्र लिहून देत आहे.